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山东政法学院民商法学院讲师,法学博士,山东省高等学校人文社科研究基地(民商事法律与民生研究中心)研究员,兼任山东省法学会民商法学研究会理事、山东省社会稳定研究中心研究员、执业律师。研究方向:民法原理与方法、保险法、社会保险法。曾于《当代法学》、《法学杂志》、《政法论丛》等期刊发表学术论文十余篇,主编或参编《校园侵权》、《债权法教程》、《侵权法教程》等教材专著六部,合译《美国侵权法:实体与程序》一部。

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吕伟东、张华:医保基金追偿问题研究(《人民法院报》2014年10月29日)  

2014-11-25 15:50:18|  分类: 债与合同 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      我国社会保险法第三十条第二款规定,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。该条款的立法本意在于维护公民的社会保险合法权益,保证受到损害的参保人员能够获得及时的医疗救治。但在司法实务中,许多涉及人身损害赔偿的侵权诉讼,如机动车交通事故责任纠纷、医疗损害责任纠纷、健康权纠纷、生命权纠纷等,受害人(原告)的部分医疗费已经由医保基金支付,却又向侵权人(被告)全额追索医疗费。

  对此,主要存在两种意见:一种意见认为,受害人所发生的医疗费是否由医保基金垫付,是受害人与医保基金之间的医疗保险关系,与受害人和侵权人之间的损害赔偿法律关系并无关联,侵权人的赔偿责任不能因为医保基金的垫付而减轻,医保基金垫付的费用仍应作为受害人的损失。但在实务中,受害人在获得赔偿后,往往不主动归还医保基金垫付的费用,有双重获益之虞。另一种意见认为,医保基金垫付的费用只能由医保经办机构向侵权人追偿,受害人不能对这部分费用主张权利,这部分费用不属受害人的损失。但从司法实践来看,医保经办机构在垫付费用后,出于难以知晓侵权人等原因,很少向侵权人行使追偿权,侵权人反而会因此获益。这两种意见虽然都有一定的道理,但都不能及时堵住医保基金流失的漏洞。

  医保基金是全体参保人员的共同财产,是百姓的“救命钱”,它在保障公众健康、维护社会和谐稳定等方面发挥着不可替代的作用。法院应当对案件审理中发现的、可能导致医保基金流失的问题及时研究对策,以使医保经办机构能够以较小的成本,有效地行使追偿权。

  一、医保经办机构参加诉讼的合理性分析

  社会保险法虽然规定了医保基金在垫付费用后,有权向侵权人追偿,但并未规定具体如何追偿。笔者认为,在受害人已经向侵权人提起侵权诉讼的情况下,医保经办机构只有参加到诉讼中,才能及时、有效地行使追偿权。原因有二:

  其一,医保经办机构直接向侵权人追偿存在现实障碍。医保经办机构往往并不知道侵权人的具体情况,即使知道侵权人的具体情况,如果受害人与侵权人在赔偿事项、赔偿责任上存在争议,也难以直接追偿。例如,受害人认为侵权人应承担全部责任,侵权人认为自己不应承担责任,或者只应承担部分责任,医保经办机构可追偿的数额就存在争议。因此,在侵权人的责任比例尚未确定且存在争议的前提下,仅凭医保经办机构难以解决。

  其二,医保经办机构若在受害人与侵权人的侵权诉讼之后,才行使追偿权,那么根据民事诉讼法,原告起诉后,法院在七天内决定是否立案,在立案后,还要向被告送达起诉状、传票、证据等诉讼资料,还需要给被告一定的答辩期和举证期限,并依法传唤被告。判决后,如果被告不愿自动履行,又会面临着申请执行的问题。这种情况下,虽然侵权人的责任比例已经确定,但因又重新启动了一个诉讼程序,无形中增加了追偿的时间成本,也增添了讼累。

  因此,医保经办机构直接参加到诉讼中行使追偿权,而无需重新启动一个诉讼程序,在确定侵权人责任比例的同时,确定医保基金可以追偿的医疗费数额,既可节省司法资源,又是追回医保基金最经济、最有效率的方法。

  二、医保经办机构参加诉讼的可行性分析

  1.作为有独立请求权的第三人参加诉讼。如果受害人向侵权人主张的费用中,包含医保基金垫付的费用,实际是将本应由医保基金追偿的医疗费作为了自己的损失,侵犯了全体缴费用户对医保基金享有的权利。法院应当将案件的诉讼情况及时通知医保经办机构,医保经办机构可以将本诉的原、被告作为被告提起诉讼,以有独立请求权第三人的身份参加到本诉进行中,主张由医保基金垫付的费用应由侵权人归还医保基金,而不应支付给受害人。至于具体可追偿的数额,则需要先确定侵权人的责任比例,再按责任比例确定侵权人应支付给医保基金的数额。

  医保经办机构参加诉讼时,侵权人的责任尚未确定,可追偿的数额也不确定,可允许医保经办机构缓交诉讼费,待可追偿的数额确定后,再确定应缴纳的诉讼费。

  2.作为无独立请求权的第三人参加诉讼。如果受害人起诉时所主张的费用中,并未包含医保基金垫付的费用,那么医保经办机构也可以参加到本诉中来,其诉讼地位即无独立请求权的第三人。原因在于,虽然医保基金对双方争议的诉讼标的没有独立请求权,但医保基金与受害人之间的医疗保险法律关系,与受害人和侵权人之间的损害赔偿法律关系存在牵连,因为这种牵连性,使得医保经办机构与本诉结果可能存在法律上的利害关系。如果认定侵权人承担全部责任,那么医保基金垫付的费用可全额追偿;如果侵权人只承担部分责任,那么医保基金已垫付的费用中,有可能部分属于侵权人应承担的,部分属于医保基金应当承担的,部分属于受害人应自负的,具体的数额只有在诉讼中明确了侵权人的责任范围后才能一并确定。医保经办机构参加诉讼,在一定意义上与受害人有共同一致的利益,其追偿权的实现程度取决于受害人的胜诉程度。

  (作者单位:浙江省宁波市中级人民法院)

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